Wann muss die Krankenkasse die Kosten für die Fußpflege übernehmen?
Thomas Schalski
Mein Name ist Thomas Schalski. Ich bin Ihr Experte für Sozialrecht und Pflegerecht.
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In der Praxis gab es immer wieder im Individualfall rechtliche Auseinandersetzungen mit der Krankenkasse darüber, ob die medizinische Fußpflege Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkasse ist und damit die Kosten hierfür von der Krankenkasse übernommen werden müssen. Das Bundessozialgericht hat in seiner Entscheidung vom 16.11.1999 - B 1 KR 9/97 R diese Diskussion beendet.
Wer übernimmt die Kosten?
Nach § 27 Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V haben die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankenbeschwerden zu lindern.
Leider gingen aber die Krankenkassen in zahlreichen Einzelfällen davon aus, dass gerade die medizinische Fußpflege nicht zur Krankenbehandlung im Sinne von § 27 Abs. 1 SGB V gehöre. In dem, dem Bundessozialgericht vorliegenden, Fall, ging es um eine an insulinpflichtigem Diabetes mellitus leidenden Patientin.
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) befürwortete die Gewährung einer medizinischen Fußpflege zur Sanierung von Folgekrankheiten. Nach einem Beschluss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom Mai 1994 teilte die Krankenkasse der Klägerin mit, dass die medizinische Fußpflege nicht mehr im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung als Heilmittel verordnet werden könne.
Die Fußpflege ist den Heilmitteln zuzuordnen
Hiergegen zog die Patientin erfolgreich bis vor das Bundessozialgericht in Kassel. Das Bundessozialgericht (BSG) urteilte, dass sich die Krankenkasse nicht auf den Leistungsausschluss in den Heil- und Hilfsmittel-Richtlinien jedenfalls nicht berufen könne, denn für diesen gebe es keine ausreichende Ermächtigungsgrundlage durch den Gesetzgeber. Der Beschluss des Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen ist damit rechtswidrig.
Das BSG führt weiterhin aus, dass die Klägerin eine persönliche Dienstleistung begehre, die den Heilmitteln im Sinne des § 32 Abs. 1 SGB V zuzuordnen sei.
Da die Krankenkasse die Dienstleistung weder selbst noch durch zugelassene Therapeuten erbringen könne, sei die Patientin gezwungen gewesen, sie sich selbst zu beschaffen, was im Falle der grundsätzlichen Leistungspflicht der Krankenkasse einen Anspruch auf Erstattung der tatsächlich entstehenden Kosten nach § 13 Abs. 3 SGB V auslöse.
Ob die Kosten für die Fußpflege übernommen werden, hängt mit den möglichen Folgeschäden bei fehlender Behandlung zusammen.
Entscheidend sind drohende Folgeschäden
Entscheidend, ob die Krankenkasse die Kosten für eine medizinische Fußpflege übernehmen muss, so das BSG, sei vielmehr allein, ob auf Grund des vorhandenen Diabetes und seiner Auswirkungen auf den Gesamtgesundheitszustand eine unmittelbare, konkrete Gefahr bestehe, dass ohne regelmäßige medizinische Fußpflege besondere Folgeschäden auftreten, mit denen bei einem gesunden Versicherten nicht zu rechnen sei.
Ziehe eine Krankheit in unbehandeltem Zustand zwangsläufig oder mit hoher Wahrscheinlichkeit weitere Erkrankungen nach sich, führt das BSG weiter aus; so seien medizinische Maßnahmen, die dem entgegenwirken und eine Verschlechterung des Gesamtgesundheitszustandes verhüten sollen, als Behandlung der Grundkrankheit und damit als Krankenbehandlung im Sinne des § 27 Abs. 1 SGB V aufzufassen.
Ob dieses der Fall ist, hat die Krankenkasse im Rahmen der Amtsermittlungspflicht zu überprüfen, denn durch die medizinische Indikation und die Notwendigkeit der Inanspruchnahme einer medizinischen Fachkraft würde der Gesichtspunkt der Krankenbehandlung gegenüber demjenigen der Körperpflege als Teil der allgemeinen Lebensführung so sehr in den Vordergrund treten, dass der Bezug zum Versicherungsrisiko der Krankenversicherung gegeben wäre.
Wann besteht ein Anspruch auf Kostenübernahme?
Das bedeutet, dass nur ein Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine Fußpflege besteht, wenn diese durch eine Fachkraft durchgeführt wird. Im konkreten Fall ist dann von der Krankenkasse nachzuprüfen, ob bei dem Patienten ein, im Vergleich zum Nicht-Diabetiker, wesentlich höheres Risiko bestehe, bei nicht fachgerecht durchgeführter Fußpflege an den Füßen zu erkranken.
Das ist dann die zweite Voraussetzung für die Übernahme der Kosten. Es muss die Gefahr bestehen, dass durch die eigene Fußpflege die Gefahr für eine Folgekrankheit besteht. Bei Ablehnung der Übernahme der Kosten sollte unbedingt Widerspruch erhoben werden und darauf verwiesen werden, mit welchen Folgeerkrankungen gerechnet werden könnte.
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