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Antragstellung der Pflegestufe

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Im Regelfall soll dem Antragsteller spätestens fünf Wochen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung für die Pflegestufe mitgeteilt werden.

Eine unverzügliche Begutachtung, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrages bei der zuständigen Pflegekasse erfolgt, wenn

  • sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet
  • die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt wurde
  • sich der Antragsteller in einem Hospiz befindet oder
  • der Antragsteller ambulant palliativ versorgt wird

Eine Begutachtung innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei der zuständigen Pflegekasse erfolgt, wenn

  • der Antragsteller sich in häuslicher Umgebung befindet, ohne palliativ versorgt zu werden
  • von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt wurde. In diesen Fällen hat der MDK den Antragsteller unverzüglich schriftlich darüber zu informieren, welche Empfehlung im Hinblick auf das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit er an die Pflegekasse weiterleitet.

Begutachtungsverfahren gemäß MDK- Formular

  1. Feststellen der Schädigung/Fähigkeitsstörung/Ressourcen
  2. Diagnose nach ICD-10
  3. Feststellen der Pflegebedürftigkeit (Art, Häufigkeit, Dauer)
  4. Festlegen der Pflegestufe/Pflegebedürftigkeit

Das Formulargutachten

zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI gliedert sich in drei Abschnitte, die inhaltlich aufeinander aufbauen.

  • Im ersten Abschnitt (Punkte 1 – 3) findet die gutachterliche Erhebung der Versorgungssituation und der pflegebegründenden Vorgeschichte sowie der Befunde (Ist-Situation) statt.
    Dieser Erhebungsteil beinhaltet unter den Punkten 1. und 2.2 die Angaben aus der Sicht des Antragstellers und der Pflegeperson zur Situation im häuslichen Bereich bzw. aus Sicht des Antragstellers, der Angehörigen und/oder der zuständigen Pflegefachkraft zur Situation in einer vollstationären Einrichtung/vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen und die Dokumentation der Fremdbefunde.
    Unter den Punkten 2.1, 2.3 und 3 werden die vom Gutachter erhobenen Befunde und Diagnosen dokumentiert.
  • Im zweiten Abschnitt (Punkt 4 und 5) findet die gutachterliche Wertung auf der Grundlage der erhobenen Befunde und erhaltenen Informationen statt.
  • Im abschließenden empfehlenden Abschnitt (Punkte 6 – 8), der auf den Informationen und Befunden sowie Wertungen der vorherigen Abschnitte aufbaut, unterbreitet der Gutachter 3 Vorschläge zur Gestaltung der erforderlichen Leistungen, macht Angaben zur Prognose und zum Termin der Wiederholungsbegutachtung.

Eine Pflegebedürftigkeit unterhalb der Pflegestufe I wird ausgewiesen, wenn der Antragsteller einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung aufweist, dieser aber nicht das für die Zuordnung zu Pflegestufe I erforderliche Maß erreicht.

Der Gutachter muss dokumentieren, seit wann Pflegebedürftigkeit in dem aktuell festgestellten Umfang vorliegt.

Pflegedokumentation zur Pflegebegutachtung durch den MDK

  • alle Leistungen müssen lückenlos nachvollziehbar sein
  • vorhandene Erschwernisfaktoren besonders hervorheben und wiederkehrend im Pflegebericht aufführen
  • bei erhöhtem Zeitaufwand für einzelne Verrichtungen, real anfallende Zeiten notieren
  • jeden abweichenden Hilfebedarf (erhöhten, zusätzlichen Bedarf) im Pflegebericht mit aussagekräftiger Begründung festhalten – separate Protokolle nutzen ( Miktions-, Lagerungs-, Trink-Protokolle usw.)

Wer legt die Pflegestufe fest?

Sachbearbeiter der PK- nur diese sind berechtigt, Einstufung und Bescheid zu erlassen, Aussage des Gutachters vor Ort nicht verbindlich oder rechtskräftig.

Widerspruch

  • gesetzte Frist von einem Monat
  • formlos
  • Gutachten einfordern
  • (Recht auf Einsicht §25 SGB X Verwaltungsvorschrift)
  • Prüfung nach Aktenlage durch Pflegekasse, Stellungnahme Erstgutachter, Zweitgutachter, Entscheidung
  • Erneuter Widerspruch, evtl. Fachanwalt für Sozialrecht (nur Beratung!- keine Kosten gegenüber Pflegekasse oder privater RA)
  • Sozialgericht

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Verfasst von: . Auch wenn wir uns bemühen, dass der Inhalt dieses Blogs immer auf dem neuesten Stand ist, spiegeln die Artikel immer den Stand zum Datum der Aktualisierung wieder. Dieser Artikel wurde zuletzt am 28.10.2014 aktualisiert.

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Antragstellung der Pflegestufe
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