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Der Medizinische Dienst der Krankenkassen kommt: Was muss ich beachten?

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Mit dem Pflegeneuausrichtungsgesetz wurden die Rechte von Antragstellern gegenüber dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) gestärkt. Trotzdem ist die Begutachtung durch den MDK immer eine heikle Situation für den Antragsteller. Welche Rechte haben Antragsteller und wie sollte man sich verhalten? Hierüber gibt der Artikel Auskunft.

Mit der Änderung des § 18 SGb XI und der Neuregelung des Verfahrens zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit durch das Pflegeneuausrichtungsgesetz wurden die Rechte von Antragsteller gegenüber den Pflegekassen und dem MDK gestärkt. So wird die Pflegekasse verpflichtet, nach Eingang des Antrages diesem dem MDK unverzüglich zuzuleiten.

Unverzüglich heißt in diesem Zusammenhang ohne schuldhafte Verzögerung. In der Rechtsprechung heißt dieses meist innerhalb von drei Tagen. Der Gesetzgeber verpflichtet nun die Pflegekasse innerhalb von 5 Wochen über den Antrag zu entscheiden und die Entscheidung dem Antragsteller zuzustellen. Nach § 18 Abs. 3 b SGb XI ist die Pflegekasse verpflichtet, für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Eine Ausnahme davon ist, wenn der Antragssteller verantwortlich für die Verzögerung ist oder schon Pflegestufe 1 bewilligt hat. Dieses gilt auch für private Versicherungsunternehmen.

Wenn der Antragsteller im Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung ist, dann hat der MDK innerhalb einer Woche eine Begutachtung durchzuführen. Gleiches gilt für Patienten, die in der Palliativ-Versorgung sind.

Begutachtung des MDK in häuslicher Umgebung

Befindet sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung dann muss der MDK innerhalb von zwei Wochen die Begutachtung durchführen. Liegt die Stellungnahme des MDK vor, hat die Pflegekasse wieder unverzüglich dem Antragsteller einen Bescheid zu erteilen. Dem Bescheid ist das Gutachten des MDK beizufügen, wenn der Antragsteller dieses wünscht. Antragsteller sollten schon bei der Stellung des Pflegeantrages auf dem Antrag vermerken, dass sie das MDK-Gutachten haben möchten.

Wenn der MDK nicht in der Lage ist, innerhalb von vier Wochen eine Begutachtung durchzuführen, hat die Pflegekasse dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zu benennen. Der Antragsteller kann dann einen von diesen Gutachtern mit der Begutachtung durch die Pflegekasse beauftragen lassen. Der Antragsteller hat nun 1 Woche nach Übermittlung der Vorschläge Zeit, der Pflegekasse den Gutachter zu benennen.

Befundberichte vom Arzt

Der MDK soll den behandelnden Arzt in die Begutachtung miteinbeziehen. Aus der Praxis wissen wir, dass der MDK dieses nicht macht. Daher sollten Antragssteller und ihre pflegenden Angehörigen von den behandelnden Ärzten Befundberichte besorgen, die dem MDK dann bei der Begutachtung übergeben werden können. Darüber hinaus sollte der behandelnde Arzt von dem Begutachtungstermin informiert werden.

Sie sind Zeuge!

Der MDK ist zwar verpflichtet die Informationen von dem behandelnden Arzt einzuholen, aber dieses wird in der Praxis kaum gemacht. Am Tag der Begutachtung sollten Angehörige und ggf. auch jemand vom Pflegedienst anwesend zu sein. Lassen Sie nie den Antragsteller mit dem MDK allein. Seien Sie Zeuge der Begutachtung. Diese kann später bei einer gerichtlichen Auseinandersetzung wichtig sein. Nutzen Sie Ihre Rechte, denn die Pflegekasse möchte möglichst Leistungen einsparen.

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Verfasst von: . Auch wenn wir uns bemühen, dass der Inhalt dieses Blogs immer auf dem neuesten Stand ist, spiegeln die Artikel immer den Stand zum Datum der Aktualisierung wieder. Dieser Artikel wurde zuletzt am 16.04.2015 aktualisiert.


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