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Gilt die Begleitung zu Arztbesuchen als pflegeversicherungsrelevante Zeit?

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Immer wieder kommt es zu Streitigkeiten zwischen Pflegebedürftigen und den Pflegekassen über die Anrechnung der Zeit für einen Arztbesuch im Rahmen der Grundpflege. Das Landessozialgericht Mainz hat in seinem Urteil vom 02.02.2012 -L 5 P 29/11- nun entschieden, dass wenn der Versicherte bei Arztbesuchen Hilfe für den Weg zur Arztpraxis benötigt, auch diese Zeit angerechnet werden muss.

Dem Urteil lag der Sachverhalt einer Klägerin zu Grunde, die überwiegend von ihrem Ehemann gepflegt wird. Sie beantragte 2009 bei der Beklagten die Gewährung von Leistungen (Kom­binationsleistungen) aus der sozialen Pflegeversicherung.

In ihrem Gut­achten nannte die Pflegefachkraft E vom Medizinischen Dienst der Krankenversiche­rung (MDK) als pflegebegründende Diagnosen: Coxarthrose, Schmerz, Adiposi­tas, Knie­gelenksarthrose, reaktiv depressives Syndrom. Sie schätzte den Hilfebe­darf im Bereich der Grundpflege mit 29 Minuten täglich im Wochendurchschnitt ein (Kör­perpflege 20 Minuten; Mobilität 9 Minuten).

Hierauf lehnte die Pflegekasse die Bewilligung der Pflegestufe 1 ab. Hiergegen richtete sich die Klage vor dem Sozialgericht Speyer. In einem Gutachten für das SG stellte der Gutachter fest, dass bei der Klägerin folgende Ge­sundheitsstörungen vor lägen:

  • Funktionsbehinderung des linken Hüftgelenkes mit Gehbehinderung bei Hüftgelenksarthrose und Zustand nach Operation; Knie­ge­lenksarthrose rechts
  • chronisches Wirbelsäulensyndrom; Schulter-Arm-Syndrom rechts, diskret auch links; Karpaltunnelsyndrom beidseits; chronisches Schmerzsyndrom
  • Harninkontinenz
  • depressive Anpassungsstörung
  • Sehschwäche

Der Gutachter hat kalendertäglich im Wochendurchschnitt einen Pflegebedarf von 47 Minuten (u. a. sechs Minuten für die Begleitung der Klägerin ‑ Fahrzeit zuzüglich Wege zum Kfz ‑ zu behandelnden Ärzten und 5 Minuten für die dabei anfallenden Wartezeiten) in der Grundpflege und 130 Minuten in der Hauswirtschaft angegeben.

Weg zum Arzt muss von der Pflegekasse bezahlt werden

Aufgrund dieses Gutachtens gab das Sozialgericht Speyer der Klage statt. Hiergegen richtete sich die Berufung der Pflegekasse. Die Pflegekasse argumentierte, dass nach den Begutachtungs-Richtlinien (BRi) nur solche Zeiten berücksichtigt werden, die für das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung für eine unmittelbare Aufrechterhaltung der Lebensführung zu Hause notwendig seien sowie Zeiten, die das persönliche Erscheinen des Betroffenen erforderten. Nach Auffassung der Pflegekasse sei dieses nicht der Fall für den Weg zum Arzt.

In seinem Urteil stellte nun das LSG Mainz fest:

Benötigt der Versicherte bei Arztbesuchen Hilfe durch eine Begleitperson für den Weg vom Fahrzeug zur Arztpraxis, kann auch für die Fahrt zur Arztpraxis benötigte Zeit bei der Feststellung des Pflegebedarfs nach dem SGB XI zu berücksichtigen sein.

Hiermit obsiegte die Klägerin damit mit ihrer Rechtsaufassung. Das LSG argumentierte:

Auch die Fahrzeit des Ehemanns der Klägerin als Begleitperson ist im Rahmen des Pflegebedarfs zu berück­sichtigen, obwohl an sich während der Fahrt selbst keine Begleitperson notwendig ist. Zwar heißt es in den BRi (D 4.3 15.), Fahrzeiten seien dann zu berück­sichtigen, wenn während der Fahrt Beaufsichtigungsbedarf besteht und deshalb eine kontinuier­liche Begleitung des Pflegebedürftigen erforderlich ist.

Die Berück­sichtigung von Fahrzeiten kann jedoch nicht auf solche Fallgestaltungen be­schränkt bleiben. Vielmehr ist die Fahrzeit auch in Ansatz zu bringen, wenn die Begleitperson not­wendig ist, um die Sicherheit des Versicherten auf Wegen von dem Kfz zur Arzt­praxis und zurück zu gewährleisten (im Ergebnis ebenso LSG Berlin-Brandenburg 19.11.2009 ‑ L 27 P 75/08, juris Rn 24).

Was bedeutet das für pflegende Angehörige?

Pflegende Angehörige sollten daher bei der Bewilligung der Pflegestufe 1 darauf achten, dass bei der Grundpflege die Fahrzeiten zum Arzt in die Berechnung der 45 Minuten für die Grundpflege berücksichtigt werden. Gegebenenfalls sollte Widerspruch und Klage erhoben werden.

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Verfasst von: . Auch wenn wir uns bemühen, dass der Inhalt dieses Blogs immer auf dem neuesten Stand ist, spiegeln die Artikel immer den Stand zum Datum der Aktualisierung wieder. Dieser Artikel wurde zuletzt am 28.07.2014 aktualisiert.

Kategorien: Pflegegeld

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