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Pflegeerschwerende Faktoren bei der Begutachtung der Pflegestufe

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Vielleicht kennen Sie die Situation: Die Pflegekasse lehnt den Antrag auf eine bestimmte Pflegestufe ab. Nun ist guter Rat teuer. Wie können Sie den Widerspruch begründen. In der Beratungspraxis zeigt sich sehr häufig, dass der MDK bei seiner Begutachtung pflegeerschwerende Faktoren nicht oder nicht richtig berücksichtigt.

Pflegeerschwerende Faktoren erhöhen neben der aktivierenden Pflege die Zeitorientierungswerte für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Pflegestufe. Wie Sie vielleicht schon wissen, werden die Zeitorientierungswerte durch die GKV Richtlinie zur Pflegebegutachtung festgelegt. Aus der Beratungspraxis ist bekannt, dass der MDK diese pflegeerschwerenden Faktoren bei seiner Begutachtung oft nicht berücksichtigt. Laut dieser Richtlinie sind die Gutachter verpflichtet diese Faktoren zu berücksichtigen.

Ob Sie dieses getan haben, können Sie dem MDK Gutachten entnehmen. Hier müssen die pflegeerschwerenden Faktoren dokumentiert werden. Hat der Gutachter dieses nicht gemacht, können sie davon ausgehen, dass die Zeitwerte nicht korrekt sind und das MDK Gutachten auch nicht verwertbar ist. Wenn Sie dieses nachweisen können, werden Sie hochwahrscheinlich mit dem Widerspruch Erfolg haben, auf jeden Fall werden Sie erreichen, dass der MDK eine neue Begutachtung durchführen muss.

Nach der Richtlinie sind folgende Faktoren pflegeerschwerende Faktoren

  • Körpergewicht über 80 kg
  • Kontrakturen/Einsteifung großer Gelenke/Fehlstellungen der Extremitäten
  • hochgradige Spastik, z. B. bei Hemi- oder Paraparesen
  • einschießende unkontrollierte Bewegungen
  • eingeschränkte Belastbarkeit infolge schwerer kardiopulmonaler Dekompensation mit Orthopnoe und ausgeprägter zentraler und peripherer Zyanose sowie peripheren Ödemen
  • Erforderlichkeit der mechanischen Harnlösung oder der digitalen Enddarmentleerung
  • Schluckstörungen/Störungen der Mundmotorik, Atemstörungen
  • Abwehrverhalten/fehlende Kooperation mit Behinderung der Übernahme
    (z. B. bei geistigen Behinderungen/psychischen Erkrankungen)
  • stark eingeschränkte Sinneswahrnehmung (Hören, Sehen)
  • starke therapieresistente Schmerzen
  • pflegebehindernde räumliche Verhältnisse
  • zeitaufwändiger Hilfsmitteleinsatz (z. B. bei fahrbaren Liftern/Decken-, Wand-Liftern)
  • verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen die aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer
    – untrennbarer Bestandteil der Hilfe bei den in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten Verrichtungen der Grundpflege sind oder
    – objektiv notwendig im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit diesen Verrichtungen vorgenommen werden müssen (z.B. das Anziehen von Kompressionsstrümpfen).

Also überprüfen Sie, ob pflegeerschwerende Faktoren vorliegen und ob diese vom MDK berücksichtigt worden sind. Wenn nicht, auf alle Fälle Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid einlegen. Auch wenn eine Pflegestufe bewilligt wurde, aber diese Faktoren vergessen wurden, kann unter Umständen eine höhere Pflegestufe herauskommen.

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Verfasst von: . Auch wenn wir uns bemühen, dass der Inhalt dieses Blogs immer auf dem neuesten Stand ist, spiegeln die Artikel immer den Stand zum Datum der Aktualisierung wieder. Dieser Artikel wurde zuletzt am 17.03.2014 aktualisiert.

Kategorien: Pflegegeld

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