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Pflegeversicherung: Wenn der Gutachter klingelt

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Wenn der Gutachter klingelt: Die Leistungen der Pflegeversicherung tragen dazu bei, dem Pflegebedürftigen ein selbstbestimmtes und selbständiges Leben zu ermöglichen. Die Pflegebedürftigen können im Rahmen von Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit zwischen den (durch einen Versorgungsvertrages mit den Pflegekassen zugelassenen ambulanten und stationären) Pflegeeinrichtungen wählen.

Ziel ist die Stärkung der Kompetenz und der Motivation pflegender Angehöriger durch Beratung (§ 7 SGB XI), die bei Bezug von Pflegegeld abzurufenden Beratungseinsätze (§ 37 Abs. 3 SGB XI) und Durchführung von Pflegekursen (§ 45 SGB XI).

Pflegeversicherung: Welches Ziel hat der Gutachter?
Die Pflege allgemein soll die Aktivierung der Pflegebedürftigen zum Ziel haben, um vorhandene Fähigkeiten zu erhalten und ggf. verlorene Fähigkeiten zurückzugewinnen. Um der Gefahr einer Vereinsamung des Pflegebedürftigen entgegenzuwirken, sollen bei der Erbringung auch die Wünsche und Bedürfnisse des Pflegebedürftigen berücksichtigt werden.

Dies gilt ebenfalls für somatisch und psychisch kranke Menschen, sowie für körperlich und geistig behinderte Menschen. Bei den Leistungen der Pflegeversicherung wird unterschieden zwischen Dienst-, Sach- und Geldleistungen für den Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung. Hinzu kommen bei teilstationärer Pflege, Kurzzeitpflege und vollstationärer Pflege die soziale Betreuung sowie die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege.

Im Rahmen der gesetzlich vorgegebenen Höchstgrenzen erhalten die pflegebedürftigen Versicherten und deren Pflegepersonen folgende Leistungen:

  1. Pflegesachleistung (§ 36 SGB XI)
  2. Pflegegeld für selbstbeschaffte Pflegehilfen (§ 37 SGB XI)
  3. Kombination von Geld- und Sachleistung (§ 38 SGB XI)
  4. Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39 SGB XI
  5. Pflegehilfsmittel, und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (§ 40 SGB XI)
  6. Tages- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI)
  7. Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI)
  8. Vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI)
  9. Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§43a SGB XI)
  10. Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen (§ 44 SGB XI)
  11. zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit (§ 44a SGB XI)
  12. Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen (§ 45 SGB XI)
  13. Zusätzliche Betreuungsleistungen (§ 45b SGB XI)
  14. Leistungen des Persönlichen Budgets nach § 17 Abs. 2 bis 4 SGB IX (§ 35a SGB XI)
  15. Pflegeberatung (§ 7a SGB XI)

Aufgaben des Medizinischen Dienstes
Die Begutachtungen werden durch geschulte und qualifizierte Gutachter durchgeführt. Sie erfolgen durch Ärzte, Pflegefachkräfte und andere Fachkräfte. Die zentrale Aufgabe des Medizinischen Dienstes im Rahmen des SGB XI ist die Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Dazu ist eine Begutachtung des Antragstellers in seinem Wohnumfeld durchzuführen.

Der MDK prüft dabei

  • den ursächlichen Zusammenhang des vorliegenden Hilfebedarfs mit Krankheit oder Behinderung
  • unter Berücksichtigung vorliegender Krankheiten oder Behinderungen den Hilfebedarf bei den im Gesetz genannten Verrichtungen des täglichen Lebens
  • das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und ihre Abstufung
  • das Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz und ihre Abstufung zu prüfen und festzustellen

Pflegeversicherung: Von der Antragstellung bis zur Erteilung
Hat ein Mensch durch eine langjährige Erkrankung oder durch eine Akuterkrankung, in der eine Pflegebedürftigkeit länger als 6 Monate absehbar ist, körperliche Beeinträchtigungen und der pflegerische und hauswirtschaftliche Bedarf ist nur mit Pflegepersonen zu decken, dann hat der Bedürftige das Recht bei seiner Pflegekasse einen Antrag auf Pflegebedürftigkeit zu stellen. Dann versendet die zuständige Kasse einen Antrag an den Bedürftigen.

In diesem werden die wichtigsten Daten im Zusammenhang mit seinen Einschränkungen erfasst. Nun wird der Antrag an die Pflegekasse zurückgeschickt. Diese ist verpflichtet nach Prüfung der Antragsunterlagen diesen an den zuständigen MDK des jeweiligen Bundeslandes weiterzuleiten.

Dort werden über eine koordinierende Stelle die Daten des Antragstellers erfasst. Hierbei ist es wichtig, dass von der Antragstellung bis zur Erteilung der Pflegestufe durch die zuständige Pflegekasse nicht mehr als 5 Wochen vergehen dürfen. Sollte dies dennoch der Fall sein, hat der Versicherte die Möglichkeit, eine "Untätigkeitsklage" einzureichen.

In dieser Zeit sollten die Angehörigen sich bei einer unabhängigen Pflegeberatungsstelle melden, um die Versorgungssituation vor Ort zu besprechen und eine Begleitung bei der MDK- Begutachtung zu erhalten. Dies verleiht Sicherheit und Stabilität in den Antworten der Pflegepersonen, auf die Fragen des Gutachters.

Des Weiteren sollten folgende Unterlagen zusammen getragen werden:

  1. aktuelle Krankenberichte (Ärzte, Krankenhaus, Reha-Einrichtungen) wenn möglich aus dem letzten Jahr
  2. Bereitlegung, wenn vorhanden des Schwerbehindertenausweises und des Feststellungsbescheides
  3. Unterlagen des Pflegedienstes
  4. Organisation der Pflege zu Hause, welche Angehörigen sind die Hauptpflegepersonen (Name, Anschrift, Geburtsdatum). Bei der Begutachtung sollte die Hauptpflegeperson es einrichten, dabei zu sein.

In den Punkten der Begutachtung werden die Daten der bedürftigen Person abgefragt, Angaben über den Gesundheitszustand des letzten Jahres und der Zusammenhang der pflegerischen Situation werden dargestellt.

Nach der Ermittlung der Daten werden diese in einem Tabellensystem zusammengetragen: Es ergeben sich die Bereiche:

  • Körperpflege
  • Mobilität
  • Ernährung und
  • Hauswirtschaft

Diese vier Bereiche ergeben einen bestimmten Minutenwert. Dieser führt dann zum Erhalt der Pflegestufe und der damit verbunden Leistungen der Pflegeversicherung und der Entlastungsangebote für pflegende Angehörige.

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Verfasst von: . Auch wenn wir uns bemühen, dass der Inhalt dieses Blogs immer auf dem neuesten Stand ist, spiegeln die Artikel immer den Stand zum Datum der Aktualisierung wieder. Dieser Artikel wurde zuletzt am 23.04.2015 aktualisiert.

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Was geschieht, nachdem der Antrag auf eine Pflegeeinstufung gestellt wurde?

Wie lange dauert die Bewilligung der Pflegestufe?

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