Wann kann die private Pflegeversicherung eine Pflegestufe ändern?

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Ein Gutachten, welches der private Pflegeversicherer eingeholt hat, stellt ein Schiedsgutachten gemäß § 64 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und die Zusage einer bestimmten Pflegestufe ein vertraglich Schuldanerkenntnis dar, von dem sich der Versicherer nur lösen kann, wenn er eine wesentliche Änderung der Verhältnisse nachweisen kann, so das LSG NRW Urteil vom 11.07.2002 Az.: L 16 P 9/01.

Wonach richtet sich die Pflegestufe?

Im vorliegenden Fall ging es um eine Klägerin, die bei der beklagten Privaten Pflegeversicherung versichert ist. Sie leidet unter anderem an einer weit fortgeschrittenen Osteoporose mit schmerzhaften Funktionseinschränkungen der Wirbelsäule nach mehrfachen Wirbelkörperfrakturen, asthmatischen Beschwerden und Herzbeschwerden sowie Harnblasenteilinkontinenz. Es sind ein Grad der Behinderung (GdB) von 100 sowie die Merkzeichen G, aG, B und RF durch das Versorgungsamt anerkannt.

Die Beklagte bewilligte der Klägerin zunächst Leistungen nach Pflegestufe I gestützt auf ein Gutachten, welches einen Hilfebedarf von 40 Minuten bei der Körperpflege, von 30 Minuten bei der Ernährung und von 20 Minuten bei der Mobilität angenommen hatte. Nun trat eine wesentliche Verschlechterung ein, welche vom Hausarzt attestiert wurde. Nach einer Begutachtung durch einen weiteren Gutachter bewilligte die Beklagte die Pflegestufe II.

In der Folge kam es zu einer Nachprüfung bei dem der Gutachter die gesundheitlichen Grundlage für eine Pflegestufe 1 bestätigt wurde.

Die Einstufung der Pflegeversicherung kann angefochten werden

Die Beklagte stufte darauf hin die Pflegestufe auf Pflegestufe 1 herunter. Die Klägerin reichte ein Gutachten aus einem Versorgungsrechtsstreit ein, wonach die Klägerin über die bekannten Krankheiten hinaus noch über eine Dyspnoe und Schmerzzustände leidet. Hierauf wurde für die Versicherung ein Obergutachten erstellt, welches die Pflegestufe I bestätigte.

Hiergegen erhob die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht. Im Rahmen des Sozialgerichtsverfahrens wurden weitere Gutachten in Auftrag gegeben, welche ausführten, dass zu keinem Zeitpunkt eine Pflegestufe II vorgelegen hätte. Das Gericht wies daher die Klage ab, woraufhin die Klägerin Berufung einlegte.

Wie sieht das Urteil aus?

Das LSG gab der Klägerin recht und führte aus:

Durch ihre nach medizinischer Begutachtung erfolgten Zusage vom 25.02.1997 hat die Beklagte die Einstufung der Klägerin in die Pflegestufe II ab dem 01.12.1996 vorgenommen. An diese Zusage ist die Beklagte bis zum Nachweis einer wesentlichen Änderung der Pflegesituation der Klägerin gebunden (vgl. dazu BSG Urteile vom 22.08.2001 – B 3 P 21/00 R und 4/01 R – = SozR 3-3300 § 23 Nrn. 5 und 6).. Eine solche Änderung ist seit September 1999 entgegen der Auffassung der Beklagten nicht nachweisbar.

Änderung der Pflegestufe

Das Landessozialgericht bewertete die Gutachten anders und hielt diese für nicht nachvollziehbar. Bei dieser Sachlage bleibt die Beklagte an das frühere Gutachten und ihre Leistungszusage gebunden.

Ersteres stellt nach der Rechtsprechung des BSG (a.a.O.) ein Schiedsgutachten gemäß § 64 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und letztere Zusage ein vertraglich bestätigendes Schuldanerkenntnis dar, von dem sich der Versicherer nur lösen kann, wenn er eine wesentliche Änderung der Verhältnisse nachweisen kann.

Nach dieser Rechtssprechung ist es für pivate Pflegeversicherungen sehr schwierig, einmal bewilligte Pflegestufen zu wiederrufen. Es muss immer eine wesentliche Veränderung des Gesundheitszustandes vorliegen, wobei sicherlich im Einzelfall darüber gestritten werden kann, was eine wesentliche Veränderung des Gesundheitszustandes genau ist. Im Zweifel sollten gegen die Zurücknahme einer Pflegestufe immer Rechtsmittel eingelegt werden.

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Verfasst von: Auch wenn wir uns bemühen, dass der Inhalt dieses Blogs immer auf dem neuesten Stand ist, spiegeln die Artikel immer den Stand zum Datum der Aktualisierung wieder. Dieser Artikel wurde zuletzt am 15.04.2015 aktualisiert.

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