Wer bekommt zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45 b SGB XI

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Zusätzlich zum Pflegegeld bekommen Versicherte mit einem erheblichen zusätzlichen Betreuungsbedarf ein Betreungsbetrag zwischen 104 € und 208 €. Zu dem Personenkreis, die diese Leistungen bekommen, gehören Menschen mit demenzbedingten Funktionsstörung, geistigen Behinderung und psychischen Erkrankungen.

Voraussetzung sind darüber hinaus nach § 45 a SGB XI, dass eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer vorliegt. Eine solche Einschränkung liegt vor, wenn folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen erfüllt sind:

  • unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches
  • Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
  • unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen
  • tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
  • im situativen Kontext inadäquates Verhalten
  • Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen
  • Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresisten Depression oder Angststörung
  • Störung der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben
  • Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
  • Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren
  • Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Altagssituationen
  • ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
  • zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilfslosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.

MDK muss Funktionsstörungen feststellen

Von diesen Funktionsstörungen muss der MDK zwei Funktionsstörungen feststellen, damit das Betreungsbetrag gezahlt wird. Die Höhe des Betreungsbetrages wird durch den MDK festgesetzt. Um diese Feststellungen treffen zu können, muss nach der GKV Begutachtungsrichtlinie, der MDK ein Screening und Assessment durchführen. Dieses muss im MDK Gutachten vermerkt sein.

Antragsteller sollten auf alle Fälle anhand des MDK Gutachtens überprüfen, ob der MDK dieses auch gemacht hat. Das Screening ist eine Auswertung der Angaben unter der im Gesetz angegebenen Beschreibung von Schädigungen/Beeinträchtigungen der Aktivitäten/Ressourcen in Bezug auf Stütz- und Bewegungsapparat, innere Organe, Sinnesorgane, Nervensystem und Psyche, mit dem Ziel der Feststellung, ob ein Assessmentverfahren durchzuführen ist.Hierzu ist in der Tabelle der spezifische Hilfebedarf bei Personen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistiger Behinderung oder psychischer Erkrankung zu erfassen (BRi). In der Tabelle ist zu

  • Orientierung
  • Antrieb/Beschäftigung
  • Stimmung
  • Gedächtnis
  • Tag-/Nachtrhythmus
  • Wahrnehmung und Denken
  • Kommunikation/Sprache
  • Situatives Anpassen und
  • soziale Bereiche des Lebens wahrnehmen

jeweils eine Bewertung “unauffällig” oder “auffällig” abzugeben. Ein Assessment ist nur dann durchzuführen, wenn das Screening positiv ist. Dies ist der Fall, wenn:

  • mindestens eine Auffälligkeit in der Tabelle abgebildet ist, die ursächlich auf demenzbedingte Fähigkeitsstörungen, geistige Behinderung oder psychische Erkrankungen zurückzuführen ist und
  • hieraus ein regelmäßiger und dauerhafter (voraussichtlich mindestens sechs Monate) Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf resultiert.

Mit dem Assessment erfolgt die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist. Dazu werden

  • krankheits- oder behinderungsbedingte kognitive Störungen (Wahrnehmen und Denken)

sowie

  • Störungen des Affekts und des Verhaltens erfasst.

Ein Assessment-Merkmal ist dann mit “Ja” zu dokumentieren, wenn wegen dieser
Störungen

  • ein Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf,
  • auf Dauer (voraussichtlich mindestens sechs Monate) und
  • regelmäßig besteht.

Regelmäßig bedeutet, dass grundsätzlich ein täglicher Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf besteht, dessen Ausprägung sich unterschiedlich darstellen kann. Das Assessment erfasst die 13 gesetzlich festgeschriebenen Items, die hier schon genannt wurden.Sollten bei Ihren Angehörigen die Voraussetzungen für die eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegen, müssen Sie darauf achten, dass der MDK bei der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit sowohl das Screening als auch das Assessment durchführt werden. Führt der MDK diese Begutachtung nicht durch, dann sollten Sie den Bescheid über die Pflegestufe mit dem Widerspruch anzufechten.

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Verfasst von: Auch wenn wir uns bemühen, dass der Inhalt dieses Blogs immer auf dem neuesten Stand ist, spiegeln die Artikel immer den Stand zum Datum der Aktualisierung wieder. Dieser Artikel wurde zuletzt am 15.01.2015 aktualisiert.

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